PEMBAHASAN
A.
Pengertian
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir
dari kehamilan.[1]
Batas teoritis antara kehamilan muda
dan kehamilan tua
adalah kehamilan 28
minggu tanpa melihat berat janin, mengingat kemungkinan hidup janin diluar
uterus. Perdarahan setelah kehamilan 28
minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28
minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.
Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan
bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum
yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan
serviks tidak seberapa berbahaya.
Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester
3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu
yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali
tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan
kebidanan secara
baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat
menurun.[2]
B. Jenis-jenis Perdarahan Antepartum
a. Solusio Placenta
Solusio placenta
adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum
janin lahir.[3]
Penyebab primer solusio
placenta belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi penyebabnya yaitu
:
1. Faktor
trauma : dekompresi uterus,tarikan pada tali pusat yang
pendek,jatuh dll.
2. Faktor usia ibu (makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi
menahun)
3. Kebiasaan
merokok
4. Riwayat solusio plasenta sebelumnya
5. Uterus
yang sangat mengecil
6. Tekanan
oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior. [4]
Tanda
dan gejala solusio placenta adalah :
1. Perdarahan
pervaginam
2. Nyeri
tekan uterus atau nyeri punggung
3. Kontraksi
berfrekuensi tinggi
4. Distres
janin
5. Hipertonus
uterus
6. Persalinan
prematur idiopatik
7. Janin
meninggal.[5]
Diagnosis
Pemeriksaan
fisik
1.
Anamnesis. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut. Perdarahan pervaginam yang
sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
yang berwarna kehitaman. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa
pelan dan akhirnya berhenti.
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor
kausal yang lain.
2.
Inspeksi. Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat,
sianosis dan berkeringat dingin. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak
selalu)
3.
Palpasi. Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus tegang dan keras seperti papan yang
disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut
(uterus) tegang.
4.
Auskultasi. Sulit dilakukan
karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun
di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian
5. Pemeriksaan dalam, namun jarang dilakukan karena bisa
memicu perdarahan yang lebih hebat.
Pemeriksaan laboratorium
1.
Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen
dapat ditemukan silinder dan leukosit.
2.
Darah : Hb
menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta
sering terjadi kelainan pembekuan darah
hipofibrinogenemia
Pemeriksaaan
Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :
Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah,
Tepian plasenta.[6]
Penatalaksanaan
1. Pemberian
transfusi darah
2. Pemecahan
ketuban (amniotomi)
3. Pemberian
infus oksitosin
4. Kalau perlu
dilakukan seksio sesar
b. Plasenta previa
Plasenta previa adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian
dari osteum uteri internum (pembukaan jalan lahir).[7]
Penyebab primer plasenta
previa belum diketahui pasti, namun ada teori lain mengatakan salah satu
penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, paritas tinggi,
usia lanjut, cacat rahim, perempuan perokok, dan multiperitas.[8]
Tanda dan gejala
1.
Perdarahan tanpa nyeri. Pasien mungkin
berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun, baru waktu ia bangun ia
baru merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa
baru timbul setelah bulan ke 7.
2.
Kepala anak sangat tinggi, karena
plasenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu
atas panggul. [9]
Pemeriksaan
diagnostik
1.
Anamnesis. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah
22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya
perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan
hematokrit.
2.
Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum
masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di
atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu
atas panggul.
3.
Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk
mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium
uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
4.
Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini
dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium
bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
5.
Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif. Dilakukan
dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks
pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak
dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001). [10]
Penatalaksanaan
1.Konservatif
bila :
a. Kehamilan
kurang 37 minggu.
b. Perdarahan
tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).
c. Tempat
tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15
menit).
2. Penanganan
aktif bila :
a. Perdarahan
banyak tanpa memandang usia kehamilan.
b. Umur
kehamilan 37 minggu atau lebih.
c. Anak mati
c. Vasa previa
Vasa previa adalah komplikasi
obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri
internum (cervical os). Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban
(tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah
bila selaput ketuban pecah. [11]
Etiologi
Vasa previa terjadi bila pembuluh
darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri
internum. Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari
talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius). Bila
pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga
terjadi eksanguisasi dan kematian janin.
Maninfestasi
klinik
- Dapat timbul
perdarahan pada kehamilan 20 minggu
- Darah berwarna
merah segar
- Tidak disertai
atau dapat disertai nyeri perut (kontraksi uterus)
Diagnosa
Jarang terdiagnosa sebelum
persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan Coolor Doppler
memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri
internum.
Tes Apt : uji
pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 – 3 tetes larutan basa kedalam 1 mL
darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap
berwarna merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera
pecah dan campuran berubah warna menjadi coklat.
Diagnosa
dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta
Pemeriksaan
penunjang
1. USG :
biometri janin, plasenta (letak, derajat maturasi, dan kelainan), ICA.
2.
Kardiotokografi: kehamilan > 28 minggu.
3. Laboratorium
: darah perifer lengkap.
Penatalaksanaan
Tergantung pada
status janin.
Bila ada
keraguan tentang maturitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran
janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan
kardiotokografi.
Bila janin hidup
dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah
meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam
d. Ruptur Uteri
Ruptur uteri adalah robekan yang dapat langsung
terhubung dengan rongga peritonium (komplet) atau mungkin di pisahkan darinya
oleh peritoneum viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum latum
(inkomplit).
Etiologi
1. Rupture uterus spontan (Fraser
dab Cooper,2009;h.593)
a. Paritas tinggi
b. Pengunaan prostaglandin untuk menginduksi persalinan , pada ibu yang
memiliki eskar.
c. Persalinan macet; rupture uteri terjadi akibat penipisan yang berlebihan
pada segmen bawah uterus.
d. Persalinan terabaikan, dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya.
e. Perluasan laserasi serviks yang berat ke atas menuju segmen bawah uterus –hal
ini dapat terjadi akibat trauma selama pelahiran dan tindakan.
f. Trauma akibat cedera ledakan atau kecelakaan.
Tanda dan Gejala :
a) Nyeri
tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak.
b) Penghentian kontraksi
uterus disertai hilangnya rasa nyeri.
c) Perdarahan
vagina (dalam jumlah sedikit atau hemoragi).
d) Tanda
dan gejala syok : denyut nadi meningkat (cepat dan terus menerus): tekanan
darah menurun : pucat, dingin,kulit berkeringat,gelisah, sesak (napas pendek),
ketidakberdayaan, dan gangguan penglihatan
e) Temuan
pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu.
f) Bagian
presentasi dapat di gerakkan di atas rongga panggul
g) Gerakan
janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan
Denyut Jantung Janin sama sekali tidak terdengar atau masih dapat di dengar.
h) Lingkar
uterus dan kepadatannya (kontraksi) dapat di rasakan di samping janin(janin
seperti berada diluar uterus).
Penatalaksanaan
a. Perbaiki
kehilangan darah dengan pemberian infus sebelum pembedahan.
b. Lakukan
seksio sesarea, segera lahirkan bayi dan
lahirkan plasenta segera setelah kondisi ibu stabil.
